邹瑞医生的科普号

前些天，一个网友在微博上对深圳某医院进行了声讨。 事情是这样子的：这位网友不慎被贝壳刺破手掌，部分贝壳碎片断在了伤口内。到医院后，医生建议他拍片，他拒绝拍片，自己找个针头把碎片给剥了出来。 然后，这位网友坚定不移的认定：医院让他拍片属于过度医疗。他连发数条微博，不仅对医院和医生指名道姓的大加指责，还圈了医院和主管单位，看其气势汹汹的样子，显然以为自己毫无疑问的占据了绝对道理，以为事实确凿无疑的证明了医院黑心，医生见利忘义缺乏医德。 看完他的微博，我很客气的告诉他：我还是建议你去拍个片子，看看碎片有没有残留，如果有未取净的小碎片残留在里面引起严重感染，就不好了。当然，就算你不做检查，也有很大概率会顺利康复，但医生必须考虑意外。 至于为什么医生处理伤口前要拍片子，我也给他做了解释：处理伤口前，医生要清楚碎片的深度、大小和数量。手部血管神经丰富，伤口位置恰恰在小指和环指神经走行位置。贝壳碎片非常锋利，如果不明白具体情况就强行拔出，有划破神经的可能。 这位朋友，后来|自己主动把微博删除了。 这种事情，在现实中并不罕见，甚至可以说，非常常见。 就在不久前，某位著名记者，曾经记载过一件事情：他亲人出现呼吸衰竭，医生建议赶紧插管。他在电话咨询另一位“医学专家”后，拒绝插管。最后，经过医生抢救，他母亲脱离了危险。而他得意洋洋的认为，自己做出来正确选择，打败了那些试图给他母亲做过度医疗的无良医生。 对此，我做了一个评价：面对敌人，你把医生手中的冲锋枪禁用了，医生被迫用刺刀和敌人拼杀。幸运的是，医生赢了。而医生的胜利，竟被你当作禁用冲锋枪合理的理由。 医生让我如何如何，我没有听，而最后也没事。这种故事，很多，而且，常被用来质疑医生的临床水平和职业操守。 有一次，在某个饭局上，一位朋友又给我讲了一个这样“医生让我如何如何，我没有听，而最后也没事”的故事。 我笑了笑，把话题岔开。 过了一会，我问他一个问题：有一把可以装6颗子弹的左轮手枪，里面装了一颗子弹，现在有人要拿这把枪向你头部开一枪，你有六分之一的概率被子弹打死，六分之五的概率没事。如果你出一百块钱就可以买通枪手，就可以把这颗子弹偷偷取出来，保证你百分百没事。这一百块你出不出？ 他说：当然出啊。这世上哪有选择不出的傻子？ 我说：事实证明，你就是那个不肯出这一百块的“聪明的傻子”。 医学的检查手段和治疗手段，并非像很多人认为的那样非黑即白，不用就一定会有严重后果。 在没有抗生素的年代，你得了细菌性肺炎，也未必一定会死，但是，你有非常高的概率会死。所以，在有了抗生素以后，对细菌性肺炎，我们要使用敏感抗生素。 受伤后不打破伤风，你也未必一定会得破伤风，但是，你有一定的概率会得破伤风，而一旦感染破伤风很可能致命。所以，我们对有风险的患者，要常规注射破伤风。 得了脊髓灰质炎，你未必一定会死亡或者瘫痪。但是，你有相当的概率会死亡或者瘫痪，所以，我们要推广脊髓灰质炎疫苗接种。 医学就是这样子的。很多时候，医生所做的一切，是为了尽可能拆掉顶着你脑袋马上要开枪的左轮手枪里的子弹。 左轮手枪可以装6发子弹，顶着你脑袋的这把手枪里面，有可能有1发子弹，也可能有6发子弹，甚至不排除没有子弹。而医生要做的，第一是搞清楚里面到底有没有子弹有多少子弹。这就是诊断。第二是尽可能拆掉里面的子弹，也许能拆掉1发，也许能拆掉6发。这就是治疗。 没有医生干预，板机扣动后，你或许也能安然无恙，因为那颗会夺去你性命的子弹幸运的没有激发。 就算有医生，板机扣动后，你或许一样会死。因为虽然医生努力给你拆掉了5发子弹，而你却偏偏不幸的碰上了那残留的最后一颗。 这就是医学能做的，这就是医生要做的。 每个人都有每个人的活法。有人选择粗糙的活，有人选择仔细的活，这一点，医生无权置喙。 但是，医学不是一个可以粗糙的工作。 只要你来到医生面前，医生就有责任尽量帮你避免或降低风险。不过也只是“尽量”，不是绝对。 有时候还是要把“多疑不安”的心交给专业人士，毕竟每一次生病都可能“生死攸关”！ 只是那危险，医生“心如明镜”，你却“一无所知”！

门诊一大爷拿着化验单结果显示：总胆红素300.8umol/L，结合胆红素为101.8umol/L，非结合胆红素165.3umol/L。另一张化验单显示总胆红素355.5umol/L，直接胆红素188.5umol/L。大爷接着说“大夫说直接胆红素就是结合胆红素，间接胆红素就是非结合胆红素，每次我都是测的常规肝功，今天着急回家就在急诊测了肝功（常规生化为湿化学，急诊为干化学），可没有直接胆红素，只有结合与非结合胆红素，为啥这俩没几天差这么多呢？结合与非结合加起来也不等于总胆红素呀？” 【研究探索】 百度一下，在百度百科里赫然写着直接胆红素又称结合胆红素，几乎网上其他的解答也都如此，难怪很多医生和患者都这么认为。下面我们就说说胆红素，平时工作中我们会听到很多种胆红素例如：直接胆红素、间接胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、δ胆红素等等。这些胆红素之间到底有什么关系？我们先从检测胆红素的方法入手，其方法大致包括：湿化学法（重氮反应法、氧化酶法、化学氧化法），干化学法（美国强生）、其他（HPLC、分光光度法等）。目前比较常用的是重氮反应法和干化学法，这些名字的来历和这些检测方法不无关系，我们再重温一下这些胆红素的简单定义。 直接胆红素：在检测中可以与重氮磺胺酸直接反应的胆红素。 间接胆红素：需要加入加速剂（苯丙酸钠、甲醇、安息香酸钠）等破坏其氢键再与重氮磺胺酸反应的胆红素。 结合胆红素：是指胆红素经肝脏极性转化后与葡萄糖醛酸结合的水溶性胆红素（Bc）。Bc又分为单葡萄糖醛酸结合胆红素（mBc）和双葡萄糖醛酸结合胆红素（dBc）。 非结合胆红素（Bu）：是以白蛋白为载体的脂溶性游离胆红素。 δ胆红素（DELB）：其是Kuenzle在1966年利用层析方法发现的。δ胆红素是一种与白蛋白以酰胺键共价结合不可分解的胆红素，它具有良好的稳定性，半衰期在17-23天。那δ胆红素属于直接胆红素还是间接胆红素呢？答案是直接胆红素，因为大部分的δ胆红素可溶于水，也会参加与重氮磺胺酸的直接反应。 我们知道直接胆红素在理论上泛指那些可以溶于水的胆红素，但是少量的游离胆红素也可以参加直接反应，因为在（含有乙醇、咖啡因）等因素的环境下，少量的游离胆红素的氢键被破坏也会参加重氮反应。所以最后我们得出结论： 重氮反应中：直接胆红素=结合胆红素（Bc）+大部分δ胆红素（DELB）+少量非结合胆红素（Bu） 结合胆红素（Bc）=mBc+dBc 间接胆红素=非结合胆红素。 这个结论就解决了很多大夫有时会质疑胆红素检测准确性的问题：为什么阻塞性黄疸患者的症状明显改善（酶下降、尿胆红素阴性），但是结合胆红素的比例却越来越高？这是因为他们把结合胆红素和直接胆红素混淆，认为直胆的占比提高就是结合胆红素占比的提高，而实际上是δ胆红素占比的提高（因为它的半衰期长比其他胆红素半衰期长），δ胆红素的提高带动直胆占比的提高，结合胆红素的占比实际上是下降的。

经常有门诊患者咨体检发现胆红素升高而就诊，自己没有任何症状，查了相关检查，也没有阳性发现，既往也没有肝病病史，这是什么原因造成的呢？这就需要明确黄疸产生的病理生理机制。图为胆红素的代谢过程黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1μmol/l，其中结合胆红素(直接胆红素，CB)3.42μmol/l，非结合胆红素(间接胆红素，UCB)13.68μmol/l，当17.1μmol/l＞胆红素＜34.2μmol/l临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l可为肉眼所辩，称为显性黄疸。按病因分型四大类： 一、溶血性黄疸 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病，都能引起溶血性黄疸。 常见疾病有以下两大类： (1)先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。 (2)后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 溶血性黄疸的特点是以间接胆红素升高为主，黄疸一般为轻度，没有皮肤瘙痒，但有原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、腰痛、头痛、呕吐，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色尿），严重者甚至发生肾功能衰竭；慢性溶血可有贫血和脾肿大。治疗主要以原发病为主。 2、肝细胞性黄疸 各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝炎、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。 该类黄疸的特点是直接和间接胆红素均升高，另外还有肝功损害的其他表现如各种肝酶的升高、白蛋白的降低（白/球比值的倒置）、凝血机制的障碍等。胆红素的高低直接反映了肝脏炎症和坏死的程度，进行性的胆红素升高有可能是肝功能衰竭的表现，该类黄疸以病因和保肝治疗为主。 3、阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸) 根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类。 (1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病，有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等;引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。 (2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等。 阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸)的特点是直接胆红素升高为主同时伴有皮肤瘙痒，肝功指标中碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶明显升高，阻塞严重者大便颜色变浅或呈白陶土色。后期随着肝功能损害的加重，间接胆红素也会明显升高。该类黄疸的治疗以解除梗阻、利胆、抗炎、保肝为主。 4、先天性非溶血性黄疸 系指胆红素的代谢有先天性的缺陷，发病多见于婴、幼儿和青年，常有家族史。常在感冒或运动、感染、疲劳后诱发，但患者一般健康状况良好。这类黄疸临床上较少见，有时易误诊为肝胆疾病。属这类黄疸的常见疾病有以下几种。 (1)Gilbert综合征：发生黄疸的机制是肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型，是临床上最常见的一种家族性黄疸)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足所致。本病特征为除黄疸外，其他肝功能试验正常，血清内非结合胆红素浓度增高，一般无需治疗，这也是临床上最常见的引起单纯间接胆红素升高的原因之一。 (2)Dubin-Johnson综合征：引起黄疸的原因是非结合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后，结合胆红素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍。本病特征为血清结合胆红素增高，预后良好。 (3)Rotor综合征：发生黄疸的原因是肝细胞摄取非结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分障碍所致。本病特征为血清非结合与结合胆红素都增高，该病肝活体组织检查正常。预后一般良好。 (4)Crigler-Najjar综合征：发生黄疸的原因是肝细胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使非结合胆红素不能转化为结合胆红素。本综合征可分为重型或轻型，前者因血液中非结合胆红素浓度很高，与脑组织中脂肪组织有极强的亲和力，故易发生胆红素脑病(核黄疸)，多见于新生儿，其预后极差，多在出生后1年内死亡；后者系肝细胞微粒体内部分缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故其症状较轻，预后比重型稍好。 由此可见，黄疸成因复杂，临床诊断及鉴别困难。 各位患者朋友需要注意的是，黄疸并非都由肝病所致，胆红素升高并非都需要治疗，但需要在医生的规范诊疗后才能做出合理的判断，因此，及时就医，听从医生科学、规范的意见才是正确的选择。

原创： 杨秉辉 医学科普与文艺创作 今天 一种特殊的蛋白质 甲胎蛋白不是鸡蛋白、鸭蛋白、黄豆蛋白，它与这些营养人体的蛋白质不同，它曾城城！使某地农村居民闻之色变，因为它与该地流行的一种恶疾相关。 这事得从头说起：很久之前生物学家就注意到哺乳动物在胚胎时期，体内有些特有的蛋白质，这些蛋白质由胚胎的肝细胞或卵黄囊细胞所产生，出生之后即不再产生並逐步消除，因为此种蛋白仅见于胚胎时期，故称之为“胚胎蛋白”。后来科学家们又注意到某些肿瘤细胞也能产生这种蛋白，故将其改称“癌胚蛋白”。 癌细胞何以能产生胚胎蛋白？这让研究人员大感兴趣，研究的结果却是喜剧式的结局：原来胚胎与肿瘤两者大有相似之处，一枚受精卵能快速地发育成为一个小型的生物，比如人，怀胎10月、事实上还不到十个月，便能生个大胖小子出来。生物体内何种组织能有此等生长能力？唯肿瘤能稍比肩；受精卵细胞分裂、增殖的同时也在不断地向不同的细胞分化，最终分化为神经细胞、心肌细胞、肌肉细胞、皮肤细胞等等。这种分化前的、具有分化潜能的细胞被称为“干细胞”，近年很有些研究希望能取得干细胞，移植在组织损伤、如心肌梗死之处，让它能分化成心肌的细胞来修复心脏的损伤。而肿瘤中却就有一种“未分化癌”，在显微镜下其形态介乎腺癌与鳞癌之间，认为是细胞尚未充分分化所致，这种未分化癌总体上来说恶性程度更高些。由此看来，胚胎与肿瘤两者确有不少共性，它们两者可产生相同的蛋白，也就不足为奇了。当然，胚胎造就的是新的生命、肿瘤则有可能毁灭一个生命，这是绝然不同的，但是放在生、老、病、死的生物学规律里看，其实也是统一的。 这种蛋白可以用来诊断肝癌 且放下这个哲学问题，回归原题来讨论。上个世纪60年代苏联莫斯科生物学和生物化学研究所的研究人员塔塔里洛夫发现患肝癌的大鼠血液中存在一种特殊的癌胚蛋白，他把它叫做甲胎蛋白（AFP），他的同事阿贝律夫，进一步发现患了肝癌的病人血中也存在这种蛋白，而正常人（不包括孕妇）、非肝癌的肝病患者及其他癌症患者、甚至包括其他癌症已转移到肝脏的患者，血中皆不能查到这种甲胎蛋白。于是他们宣布：检验血中甲胎蛋白，便可诊断肝癌。 俄国肝癌病人不多，阿贝律夫作此研究真不容易，而我国却是“肝癌大国”，全世界的肝癌有一半以上发生在中国。癌症的治疗方案以手术切除为首选，凡治后能长期生存或治愈者绝大多数为手术切除肿瘤后的病人。而肝癌能作手术切除的不多，治疗效果便差，甚至因而被视为“癌中之王”。之所以如此，是与肝癌不易获得早期诊断有关，其时尚未发明B超、更无CT可用，诊断肝癌全靠医生用手去摸病人的肝区有无肿块，有时即使摸到肿块也难绝对判断为肝癌，因为胆囊癌、胰头癌、右侧肾脏的癌也长在这个区域，大结节型的肝硬化、肝脓肿也可在肝上摸到肿块，如何判定生的是肝癌？ 检验甲胎蛋白的办法传入中国，中国医生大喜，很快被推广使用，帮助确诊了大量的肝癌病人。而且进一步明确：甲胎蛋白只见于原发性肝癌，其他癌症转移到肝脏的转移性肝癌病人血中並无甲胎蛋白，而且只见于原发性肝癌中的肝细胞癌，另一种在原发性肝癌中较少见的胆管细胞癌、亦不产生甲胎蛋白。所以若是查到甲胎蛋白，几乎给病人做出了病理诊断：肝细胞癌。 遗憾的是即使在肝细胞癌中亦只有约60％至70％的病人血中可以查到甲胎蛋白。病理学家解释说：甲胎蛋白为肝癌细胞所产生，若肝癌细胞分化较好、接近于正常细胞则其产生甲胎蛋白量过少或许便不能查到，而如果肝癌细胞分化过差，距离肝细胞过远，亦不能产生较多的甲胎蛋白。好在“60％至70％”、可以理解为大多数肝癌可以赖以获得准确的诊断。不但如此，中国医生还发现若将肝癌作手术切除，病人血中的甲胎蛋白便会以大约每周一个半衰期（即减少一半）的速度下降，若手术彻底，甲胎蛋白将降至正常范围内，若不能降至正常、则表明手术必是未能彻底，复发必将到来，而若降而复升，则必是肝癌复发转移，几乎无一例外。这甲胎蛋白还真有点神乎其神。 “假阳性”，这事非同小可 甲胎蛋白用多了，问题来了：甲胎蛋白有“假阳性”！即並非肝癌的病人血中也会有甲胎蛋白，诊断肝癌的办法有假，这事非同小可。不过仔细一查：是孕妇血中出现甲胎蛋白，孕妇体内有胚胎，自然可有胚胎蛋白，从妊娠三个月时起孕妇血中可查到甲胎蛋白，至分娩后一月消失。孕妇血中的甲胎蛋白，据研究还可能与“保胎”有关。因胚胎中含有来自父亲的抗原成分，这对孕妇而言应是异体物质，孕妇的免疾疫功能可能对其发动攻击。流产往往即是因孕妇免疫排斥的结果，甲胎蛋白有免疫抑制的功能，抑制了这一排斥作用而保障了胚胎发育的安全。产科医师确曾注意到习惯性流产的产妇，妊娠期内血中甲胎蛋白皆低。孕妇血中之甲胎蛋白由胚胎之卵黄囊细胞产生，胎肝细胞亦可产生甲胎蛋白，一般並不进入孕妇血中，但胎儿如有先生性脊柱裂等畸形，这些甲胎蛋白可进入羊水中，进而渗透入孕妇血中，使孕妇血中甲胎蛋白显著升高，妇产科同道曾据以发现胎儿的畸形，从诊断学的角度来说，却也是意外的收获。又发现睾丸或卵巢患畸胎瘤者血中甲胎蛋白亦高，其原因自是其肿瘤中含能产生甲胎蛋白的卵黄囊成分所致。孕妇与畸胎瘤者之甲胎蛋白的出现，其实“名正言顺”他们实在是货真价实的“阳性”，只不过不是肝癌罢了。临床医生稍加询问或检查不难分辨。 麻烦的是存在肝炎、肝硬化的患者血液中也会出现甲胎蛋白，由于肝癌绝大多数发生存在肝炎、肝硬化的基础上，它们常常合并存在，那么血中查到的甲胎蛋白到底是由肝炎、肝硬化产生的、还是由肝癌产生的呢？ 肝炎、肝硬化的患者血液中会出现甲胎蛋，尤其是在肝炎活动期，肝炎活动期的标志是转氨酶的升高，研究发现肝炎活动、转氨酶升高后2至3周，甲胎蛋白便会升高，解释是：转氨酶升高表示肝细胞的破坏，而甲胎蛋白的出现则意味着肝细胞的修复或新生。甚至有人观察一组急性肝坏死的病人，凡血中出现甲胎蛋白者皆能闯过难关，而未出现甲胎蛋白者则皆不治。一个诊断肝癌的指标，在另一个语境里却能给人带来生的希望，岂不有趣。 为了分辨血中查到的甲胎蛋白是由肝炎、肝硬化产生的、还是由肝癌产生的，开发了甲胎蛋白定量检查的方法，发现肝癌产生的甲胎蛋白量大，大多在每毫升血400纳克（千分之一克）以上，而由肝炎、肝硬化产生的量少，一般皆不超过每毫升血400纳克，所以便将每毫升400纳克订为肝癌诊断的标准。不过肝癌从小到大，它所产生的甲胎蛋白也应该从少到多，不到400纳克的标准並不能排除肝癌，而且，却很可能是早期的、较小的肝癌。于是对血中甲胎蛋白达不到诊断标准，而又无症状，其他检查如B超、CT亦无发现者，只好定期复查：若这甲胎蛋白是由肝癌产生的、则必定会继续增高，而若是由肝炎、肝硬化产生的则必定会随着病情的稳定而终于下降。不过这样做终究费时、费力。于是又有人研究发现甲胎蛋白是一种糖蛋白，肝癌产生的甲胎蛋白与肝炎、肝硬化产生的甲胎蛋白在糖的结构上不完全相同，用一种称为“小扁豆凝结素”的物质试验可以做出区分，被称为甲胎蛋白异质体检查，对鉴别这两种甲胎蛋白还有点作用。 特殊时期、中国医生的特殊供献 甲胎蛋白对肝癌的诊断供献大矣，只要怀疑为肝癌，验血查甲胎蛋白，若确系肝癌、则至少60％至70％可获确诊。但是肝癌早期並无症状，病人如何会就医检查？此事发现甲胎蛋白可用来诊断肝癌的俄国人塔塔里诺夫、阿贝律夫并无良策，他们压根儿也没想到此事。到是甲胎蛋白在上个世纪70年代传入我国后，其时我国在处于一个特殊的历史时期，上海等地的医务科研人员接过“为贫下中农服务”、“为工农群众服务”的口号，在上海附近的一个肝癌高发的农村地区及上海的部分工厂中“送医送药上门”，主动为工农大众检查甲胎蛋白，通过对无症状的人群检测甲胎蛋白，的确发现了若干肝癌病人，于是有了本文开头的、当地民众对这甲胎蛋白闻之色变之事。但这些病人原本並无症状，因被检測甲胎蛋白而发现，肝癌大都体积很小，手术切除率高而且术后复发率低，许多病人因而获得治愈。利用检测甲胎蛋白的方法拉开了肝癌早发现、早诊、早治的帷幕，治愈了许多病人，也因而彻底改变了肝癌诊疗的格局。 当然、这种给“工农大众”普遍检验甲胎蛋白（普查）的方法只适用某个特定的历史时期。后续的研究表明应该是对肝癌的“高危对象”、或称“好发人群”：35岁（肝癌高发区、如东南沿海一带）或40岁以上的乙肝、丙肝病毒感染者，更尤其是肝硬化者，每半年一次检测甲胎蛋白与作超声波检查。如今这一检测方法已成为肝癌早期发现的主要途径，並已为国际学术界所公认。 当然，甲胎蛋白阳性如今还应作B超、CT等影像检察、查明病灶之所在之部位、大小等方是完整的诊断。还有，肝癌问题的根本解决，並不在甲胎蛋白的检测，而在于对乙肝、丙肝病毒感染的预防，我国推行乙肝疫苗的计划免疫接种至今20余年，已使我国摆脱了“乙肝高流行区”的尴尬局面，已有报道：在接种过乙肝疫苗的青少年中、已经见到肝癌发病率的明显下降。相信只要继续努力，假以时日，即如某领导所言：我们将把“肝癌大国”的帽子丢掉太平洋里去。 现代医学的每一项进步，妥善应用，必定造福于人，功德无量。 （杨秉辉）

关于胆囊结石的治疗方法，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别，内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能；切胆取石丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚至有引发结肠癌的可能；保胆取石术后胆囊结石的复发率并不高（1-7%），已被现代临床揭开这一秘密和证实。保胆取石十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症。大连大学附属中山医院肝胆外科、胆道微创外科杨玉龙切除胆囊后当然无胆囊结石复发可能；但引发了胆总管结石发病率增高危险；然而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了，究竟哪一个合算？随着现代医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊，而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除！当然，对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。

胃癌的淋巴结分组情况 大肠癌淋巴结用200以上数字表示，肠旁淋巴结1，中间2，中枢3；十位数表示动脉主干淋巴结，回结肠动脉干0，右结肠1，中结肠2，左结肠3，乙状结肠4，肠系膜下动脉及直肠上动脉5

肝癌一般发现时已处于中晚期。如果发现后不治疗，能活多久呢?答案是平均6个月。这就要从肝癌的自然病程说起。原发性肝癌本身的自然病程可分为4个阶段：(1)早期亚临床期：即由发病开始至亚临床肝癌诊断成立。如从甲胎蛋白AFP最早出现异常算起，中位时间约为10个月(实际可能更长)，即肿瘤长至目前定位手段能测出(即1～2cm)前所需时间。此期间除AFP低浓度上升无任何异常可见。早期诊断与定位仍困难。(2)亚临床期(ⅰ期)：即由亚临床期肝癌诊断成立至症状出现(约8～9个月)。此期亚临床肝癌的患者没有任何症状和体征，诊断主要依靠检测AFP和B型超声波、ct检查等。此期肿瘤较小，手术切除的机会多，约90%可获早期肿瘤切除，切除后5年生存率可达90%左右，提示多数病例其疾病仍处于可治愈阶段而无明显扩散。(3)中期(ⅱ期)：指由症状体征出现到黄疸、腹水或远处转移的出现，约4个月。此期各项检查如酶学、肝功能、核素扫描等绝大多数均出现异常，故诊断已无困难。此期病人手术切除及5年生存率均只有20%左右，提示大多数病人已有肿瘤扩散。b超和ct检查均能发现门静脉支内已有癌栓。此期肿瘤中位直径已达9～10cm。(4)晚期(ⅲ期)：指黄疸、腹水、远处转移的出现至死亡，仅约2个月。该阶段的患者一般采取保守治疗，以减轻患者痛苦，延长生存期为主。因此，原发性肝癌有一个相当长的自然病程，至少2年以上。但是因为发现的往往较晚，发现后的自然病程只剩下6个月左右。 

转氨酶是反映肝功能的重要指标，其中：（1）谷丙转氨酶（ALT）是最常用的敏感指标，存在于细胞浆，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平可升高1倍，因此世卫组织推荐鉴别肝功能损害最敏感的检测指标。如ALT持续2周以上超过正常上限2-3倍，表明有肝胆疾病（病毒性肝炎包括甲乙丙丁戊肝、免疫性肝炎、肝脓肿、肝硬化、肝结核、肝癌、脂肪肝、酒精肝等）存在的可能性，但需要排除酗酒、油腻饮食、药物（对乙酰氨基酚、感冒药、非甾体类消炎药、抗结核药、抗肿瘤药、安眠药、部分中草药和中成药）、化学物中毒（如四氯化碳，某些重金属，砒霜等），过度疲劳、熬夜、剧烈活动（乳酸堆积，机体相对缺氧及低血糖，肝细胞膜通透性增加，导致转氨酶增高），月经等；（2）谷草转氨酶（AST）主要存在于线粒体，在心脏中活性最高，肝脏次之，在骨骼中也具有较高水平，心肌梗塞、胸膜炎、肾炎均可升高；当二者比值用于疾病诊断：（1）谷草＜谷丙即AST/ALT比值<1：急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽肝细胞损伤，但线粒体仍完整；（2）谷草≥谷丙即AST/ALT比值≥1：重症肝炎、中重度慢性肝炎、肝硬化和肝癌，肝细胞线粒体破坏，AST从线粒体和胞浆内释出。1.转氨酶正常，肝损害持续存在：见于慢性HBV携带者，慢丙肝2.转氨酶正常，但肝脏病变较重：见于某些肝癌、肝硬化3.转氨酶很高，一过性肝损害：药物、一次性大量饮酒4.转氨酶长期异常，但是水平不高：见于慢性乙型肝炎、慢丙肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝

肿瘤性胸腔积液，大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。肿瘤类型在男性和女性之间有一定差异，男性常见为：肺癌淋巴瘤、胃肠道肿瘤；女性常见为乳腺癌、女性生殖道肿瘤、肺癌、淋巴瘤。病因恶性胸腔积液占全部胸腔积液的38%～53%，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。发病机制壁层胸膜的间皮细胞间有很多2～12nm的小孔，该孔隙直接与淋巴网相通， 正常情况下，成人胸膜腔24h能产生100～200ml胸液，由壁层胸膜滤出，再经壁层胸膜的小孔重吸收而脏层胸膜对胸液的形成和重吸收作用很小胸腔内液体不断产生不断被重吸收保持动态平衡。胸腔积液循环主要推动力为胸膜毛细血管内和胸膜腔内的静水压、胶体渗透压胸膜腔内的负压和淋巴回流的通畅性。正常人胸膜腔内负压平均为-0.49kPa（-5cmH2O）胸液蛋白含量很少，约为1.7%，所具有的胶体渗透压为0.78kPa（8cmH2O）。壁层胸膜有体循环供血其毛细血管静水压为1.078kPa（11cmH2O）壁层和脏层胸膜毛细血管内胶体渗透压均为3.33kPa（34cmH2O）。正常人胸膜腔内仅含少量（5～15ml）液体，以减少呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦。当上述调节胸液动力学的主要驱动力发生异常均可引起胸腔积液。恶性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：1.最常见的致病因素是壁层和（或）脏层胸膜肿瘤转移。这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。2.淋巴系统引流障碍淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制。累及胸膜的肿 瘤无论是原发于胸膜或转移至胸膜的肿瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循环被破坏，从而产生胸腔积液；另外，壁层胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。3.肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，进入胸膜腔的肿瘤细胞由于缺乏血运而坏死分解肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。4.胸膜的渗透性增加恶性肿瘤侵袭脏层和壁层胸膜、肿瘤细胞种植在胸膜腔内均能引起胸膜的炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞性肺炎，产生类似肺炎旁胸腔积液。5.胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，胸腔积液产生。6.其他肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液。临床表现大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。大约1/3的肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液。其余2/3病人主要表现为进行性加重的呼吸困难胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难重，甚至出现端坐呼吸、发绀等；积液量虽然不很大，但在短期内迅速形成，亦可在临床上表现为较重的呼吸困难，尤其是在肺功能代偿能力较差的情况下更是如此。大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。诊断明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液时，对积液的诊断往往不是很重要。以治疗原发肿瘤为主，在没有出现呼吸症状之前，应采取系统的全身治疗。当积液引起患者呼吸窘迫而需要局部治疗时，在治疗开始前对胸腔积液应有明确诊断。没有恶性肿瘤的患者新出现胸腔积液时，应首先寻找引起漏出液的潜在病因。彻底地排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及瘤细胞检查，或进行闭式胸膜活检，一般均能确诊恶性胸腔积液。1.症状和体征：少量积液无症状。中等及大量积液时有逐渐加重的气促、心悸。体检见患侧肋间饱满、呼吸动度减弱，语颤减低或消失，气管、纵隔移向对侧，叩诊呈实音，呼吸音减低或消失。2.辅助检查：①胸部x线检查。少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。②胸液检查。依色泽、性状、比重、粘蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液、漏出液。比重>1.018，白细胞>100×106、蛋白定量30g/l，胸液蛋白定量/血清蛋白定量>0.5，胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶>0.6、胸液乳酸脱氢酶量>200u/l为渗出液，反之为漏出液。③超声波探查。能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有助。④胸膜活检。经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。⑤ct、mri检查。对胸膜间皮瘤引起的胸腔积液有诊断价值。3.常见疾病胸腔积液的特点（1）心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等合并的胸腔积液为漏出液。（2）结核性胸膜炎积液为渗出液，白细胞增多，以淋巴细胞为主，乳酸脱氢酶增高，溶菌酶增高。（3）肺炎伴随的胸腔积液为修出液，量不多，白细胞增多以中性粒细胞为主，涂片或培养可能查见病原菌。（4）癌性胸腔积液增长迅速，多为血性，积液性质常介于渗出液与漏出液之间，胸波多次送检常可查到瘤细胞。癌胚抗原（cea）常增高。检查1.胸液性质的检查（1）常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液。渗出性胸腔积液的特点是蛋白含量超过3g/100ml或比重超过1.016在一些长期胸膜腔漏出液病人，由于胸腔内液体吸收的速率大于蛋白吸收的速率胸液内蛋白浓度也会增高，易与渗出液相混淆，所以检查胸腔积液和血清中蛋白质和乳酸脱氢酶（LDH）水平，对于区分渗出液与漏出液有99%的正确性胸腔积液具有下列一个或多个特征即为渗出液：①胸腔液体蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3。大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细胞学检查白细胞计数在（1～10）×109/L白细胞计数L为漏出液而>1×109/L为脓胸。胸液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病淋巴瘤和癌症红细胞计数超过1×1012/L的全血性胸液见于创伤、肺梗死或癌症。胸液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病、类风湿关节炎、脓胸及癌症。胸液pH值通常与动脉血pH值平行，但在类风湿关节炎、结核病和癌性胸液中通常低于7.20。（2）细胞学检查：在癌性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。在分次取样时抽取几个标本有助于提高诊断率，因为在重复抽取的标本中含有较新鲜的细胞早期退变的细胞在前面的胸腔穿刺中被去除。癌症导致的胸腔积液的机制除了直接侵袭胸膜外，还包括淋巴管或支气管阻塞、低蛋白血症。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。2.胸膜活检癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。治疗是否进行积极的治疗取决于恶性胸腔积液所产生的呼吸症状的程度。如果患者没有呼吸症状，或已经到终末期，不需要进行特殊的局部治疗。当临床情况不明朗时，适合进行单纯胸穿如果去除胸腔内一定量的胸腔积液后患者的呼吸症状不能得到改善，可能患者的病情是由于潜在的肺部疾病引起，如肺气肿、原发或继发的肺部恶性肿瘤。在这种情况下，也不宜进行局部治疗。 对引起胸腔积液的肿瘤的化疗和放疗有助于消除胸腔积液并改善呼吸道症状。由淋巴瘤、肺癌及乳腺癌阻塞淋巴管产生的胸腔积液，放射治疗可以去除阻塞病因，重建并改善胸液动力学，效果显著。对于影响呼吸动力学威胁生命的胸腔积液在未找到其他有效治疗方法之前胸腔穿刺有助于控制症状。1.病因治疗：积极治疗原发病。2.排除积液：少量积液可不处理待自然吸收，中等量以上积液有压迫症状，应行胸腔穿刺抽出积液，每周2～3次。抽液量不宜过多过快，防止发生胸膜性休克及同侧扩张性肺水肿。3.药物注入：结核性胸膜炎穿刺后可注入地塞米松，化脓性胸膜炎注入抗生素，癌性胸膜炎可注入抗癌药物，或在彻底引流后注入四环素，产生化学性刺激造成粘连，以减轻癌性胸水的增长过速造成的压迫症状。4.胸膜腔插管引流：癌性积液反复抽吸效果不佳时，可插入细导管行闭式引流，约72小时内争取彻底引流后，再注入上述药物。5.手术：慢性脓胸内科治疗不彻底时，可考虑外科手术治疗。

1、微卫星不稳定（microsatellite instability, MSI） 微卫星不稳定性是指与同一个体的正常组织细胞的 DNA 相比，肿瘤细胞的基因组 DNA 中单个、两个、三个、四个或五个核苷酸组成的重复序列的长度发生了改变。按照不稳定程度分为高不稳定性（MSI-H）、低不稳定性（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）2、错配修复缺陷（different Mismatch Repair, dMMR） DNA 错配修复系统 MMR（Mismatch Repair）是由一系列高度保守的基因及其表达的产物酶构成，具有维持 DNA 复制的高保真度和基因组稳定性、降低自发突变的功能。DNA 错配修复系统缺陷会造成微卫星不稳定情况。通常认为 dMMR 与 MSI-H 在生物学上具有一致性，而 MSI-L 和 MSS 则是 MMR 正常（proficient mismatch repair，pMMR）的表型。3.常用的筛查结直肠癌MMR表达有哪些方法免疫组化监测MMR相关蛋白的表达，PCR和二代测序NGS监测多个微卫星位点以判断是否存在MSI。临床常用的是免疫组化监测肿瘤标本中的MLH1，MSH2，MSH6，PMS2四种蛋白的表达，若结果显示任一蛋白完全缺失，则判读为dMMR，若无缺失，判断为pMMR。4.临床意义及指南推荐用药标准（主要适用于实体瘤免疫治疗 ：PD-1 和 CTLA-4等）2017 年 5 月 23 日，美国 FDA 批准了默克公司的 Keytruda（pembrolizumab）应用于高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的实体肿瘤患者2017 年 8 月 1 日，FDA 批准百时美施贵宝的 Opdivo（nivolumab）可应用于治疗氟嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗后疾病进展的 MSI-H 或 dMMR 的转移性结直肠癌患者 MSI 和 dMMR 的传统临床应用用于结直肠癌和子宫内膜癌患者林奇综合征（HNPCC）的筛查（98% 美国临床实验室）用于结直肠癌患者的预后指标，MSI-H 患者预后较好（美国临床实验室占 48%）作为结直肠癌患者辅助化疗 (5-FU 和 Irino tecan) 的用药指导